臨床工学技士の業務として多く挙げられるのは透析業務です。
透析室で働くスタッフは透析についての知識が求められます。
多くの人が治療についてや透析装置について学び始めると思いますが、
多くの人がなんとなくでそのままスルーしてしまうのが、透析は4時間だということです。
多くの透析患者は週3日4時間が基本的なのですが、
これに慣れてしまって疑問に思ってはいないですよね。
ただ、いざ聞かれると確かになんでなんだろうってなりませんか？
実際に私は外来患者さんに聞かれた時に答えられなかった苦い思い出が新人の頃にあります。
え、そんなの当たり前じゃんで終わる人も多いと思いますが、
今回はそんな当たり前だと思っていた事実を深堀していきたいと思います。
透析時間の理想と現実
そもそもなんですけど、透析治療というのは腎機能が低下したがために行うこととなります。
ほとんどの場合、透析導入となった患者は腎臓が機能していない状態です。
もちろん、急性期の持続透析の場合は回復する可能性がありますが、維持透析導入の判断が
なされた場合は腎機能の回復が見込めない状態です。
つまり、透析治療で腎臓の代わりを行うということです。
先に結論なのですが、透析時間は長ければ長いほどいいです。
なぜなら腎臓は人間の体内で24時間休むことなく働き続けているからです。
透析のスケジュールは基本的に週間単位で考えられるため、
腎臓の稼働時間も7日間で換算すると、168時間稼働していることとなります。
この168時間分の代わりを透析で行うというワケなので、
そりゃ週3日4時間じゃ足らないんじゃない？
と思いませんか？
まあ、あくまで理想論の話ですので、実際は週3回、4時間もベッドで動けない状態になって
食事制限もごたごた言われる患者さんの気持ちになると
週5回透析にしましょうとか言えないですね・・・
透析量の指標 HDP
そんな悩ましい透析量について評価する指標としてHDPというものが存在します。
HDP(Hemodialysis Product)は
1回の透析時間×週の透析回数×週の透析回数
で算出することができます。
ちなみに一般的な血液透析（1日4時間、週３回)のHDPは36となります。
つまり、維持透析患者の場合、HDP36以上を確保するのは最低限必要だということです。
このHDPは高いほど合併症のリスクが少なく、生命予後が改善されていると言われており、
推奨される値は70以上とされています。
このHDP70以上というのがどれぐらいの透析が必要になるのかというと・・・
プラン1 長時間透析（1日8時間 週３回）
HDP=72
プラン２ 頻回透析 （1日3時間 週5回)
HDP=75
つまり、透析時間が週3回4時間というのは本当に最低限のラインで、
理想はプラン１またはプラン２での透析スケジュールを組むことです。
透析時間を長く、頻回にできない理由
じゃあなんでよくないと分かっているのに週３回4時間透析が基本なのかという点です。
医療現場では本人がどれだけ嫌がっても必要な場合はやらなければいけない治療があります。
時には身体拘束をするときもあります。
でも透析ではそこまでしません（最低でも週３回4時間は必ず行います）
それはなぜかと言うと主に理由が2つあります。
1.現状の保険制度では月14回以上の透析は認められていない
2.在宅血液透析の導入リスク、費用が大きすぎる
では1の保険制度についてですが、現状の保険制度では
月１４回以上の透析は認められていないため、仮に行った場合は自己負担となります。
ちなみに週３回を1ヵ月行うと、月12回
つまり、週４回にしたいとなった場合、2週に1回は週３の週があるということです。
そのため、ほとんどの施設では週3回透析を行い、
追加で透析が必要な場合（週３回では目標体重に達しない、旅行などで不在など）のために
2回分余裕を持たせておくというのが基本です。
この問題については2の問題点で解消できるのですが、在宅透析の場合、
透析を行うための改装工事や、高額な水道代がかかるうえ、
医療スタッフが不在の中、急変する可能性もある透析治療を行うという
メリットがほぼありません。
これらの点を踏まえて、週３回透析というのが一般的になっています。
では4時間以上やればいいんじゃねという気持ちはわかりますが、
例えば1日8時間週３回だとし、睡眠時間を8時間とすると、
その日の自由時間はわずか8時間となります。
そんな日が週３回もあると患者さんのQOL低下につながりますし、
そもそも透析は体の負担も大きな治療法であるため、8時間継続して行えることが
不可能な患者さんも存在します。
また、患者さん以外にも透析回路が凝固してしまう可能性、
透析施設での医療スタッフの人手不足などなど
患者さん以外にも問題は生じます。
さらに、保健的には5時間以上は加算がされないため、5時間以上透析した場合は、
それ以降加算が増えないというのもデメリットです。
透析時間を短くする方法
ここまで透析時間は長い方がいい、週３回4時間は最低必要と言われていたのですが、
例外として透析時間を短くできる方法が2つあります。
1.残腎機能が残っている場合やQOLを優先した場合
2.状態が悪く、透析が困難な場合
1の場合は腎不全の進行度がどの段階なのかということです。
透析を導入したから腎機能は悪いに決まっていると思いがちですが、
透析導入した直後の患者さんの場合、意外と腎機能がまだ残っているなんてこともあります。
また、QOLを上げたいというのも延命治療ともいわれる透析治療をもうやめて、
最後は好きにしたいという考え方の素だと思っています。
これは他人では決めることのできない点です。
2の場合はできるだけ起きないほうがいいのですが、実際に医療現場ではよくあります。
この時は正直対処の使用がないのでならないように治療しましょう。
ちなみに4時間透析と３時間透析を比較した場合、3時間透析の方が死亡率が2倍ほど
死亡率が上昇すると言われています。
まとめ
今回は透析時間についてまとめてきました。
今後保険の改正などで透析時間の常識が変化する可能性もありますが、
2024年度最新版では週３回4時間透析が基本です。
結論としては長時間透析は厳しいし、頻回透析もできないからこの辺で妥協しようってことです。
透析患者さんは自身の病気に向き合っており、積極的に質問してくださる方も
いらっしゃいますので、その時に回答の参考にしてほしいと思います。
ちなみに私の経験上、新規患者の5人に1人は
「透析長すぎ、頻度多すぎ、減らしてくれ」
のどれか１つのワードを言っています（笑）
一緒に頑張りましょう！
