皆さんは患者さんが急変した際に救うための手段として最終的に選ばれるものは何だと思いますか？
私はPCPSだと思います。
PCPSはCOVID-19重症患者さんに使用され、一気に知名度を上げた医療機器である印象があります。
この時にはECMOという名称でしたが、V=AECMOとPCPSは同じ意味です。
私の体感としてもPCPSが稼働している患者さんは間違いなく院内でトップクラスの重症患者ですし、
ICUでも担当看護師さんが手厚い印象があります。
そんなPCPSについてなんとなくで管理に当たっている方はいませんか？
私達臨床工学技士がどのようにかかわっているのかも合わせて紹介していきます。
ICUで一人前の臨床工学技士になるためにはPCPSに対応できるというのは必須です。
夜勤者が1人体制の病院などではPCPSの初期対応ができることが夜勤入りの
最低条件だという施設もありますし、現にその通りだと思います。
これを読むことでPCPSを導入するにあたって臨床工学技士としてやるべきことが見えてくると思います。
ICUでの管理についてはまた別の記事で紹介させていただきます。
今回はPCPSの基本情報と導入時についてフォーカスします。
ぜひPCPSについて理解を深めてください。
PCPSについて
PCPSは経皮的心肺補助法とも呼ばれ、
遠心ポンプと膜型人工肺を用いた閉鎖回路の人工肺装置により、大腿動静脈経由で心肺補助を行います。
適応としては
心肺停止
心原性ショック
肺血栓塞栓症
心臓外科手術後の低拍出
などがあります。
また、PCPSの禁忌としては
高度末梢動脈硬化症
血液凝固異常
激しい出血傾向
詳細不明の心肺停止例
などがあります
導入となる際は緊急時で命に直結することがほとんどです。
私の経験上は心肺停止状態や心原性ショックでの導入が多い印象があります。
また、心臓外科手術後の低拍出での導入もありますが、こちらは離脱するまでの期間が短い印象です。
PCPSの回路構成について
臨床工学技士として、PCPSの対応を行う際に必要なことは機械と使用物品の準備、
回路のプライミング、開始操作（機械側）といったところです。
そのため、臨床工学技士は回路構成を特に理解しておく必要があるのですが、
実際に稼働しているPCPSってめちゃくちゃ複雑そうですよね。
気泡センサや圧センサー、流量センサーに加えて冷温水層などとにかく付属品の多いPCPSという装置を
簡略化したら遠心ポンプと人工肺しか残らなくなりました。
実はそれぐらい簡単に簡略化できる回路だということです。
実際にPCPSが行っているのは
①右心房に位置している脱血カニューレから血液がPCPSに送られる
②脱血された血液は遠心ポンプを通る
③人工肺で酸素化され、大体動脈に挿入されている送血カニューレから送血される
というわずかスリーステップで説明できる内容です。
なんなら右心房から脱血して人工肺で酸素化して大腿動脈に返血してるでもいいぐらいです。
最初の頃は私も頭の中では回路がわかっていたのですが、実際には複雑にいろいろ引っ付いていて、
全く理解できていませんでしたが、
この回路構成を覚えていることは非常に重要です。
PCPSの導入
さて、ここからはPCPSの導入についてですが、基本的にやることは
①機械と回路、使用物品の準備
②回路のプライミング
③回路を清潔回路に出し、機器側での開始操作
の3点です。
ただ、書いてることは簡単で、時間に余裕があれば問題ないのですが、
そもそもの適応症例が心肺停止状態やショック状態であることから、
導入するとなった患者さんの周りには多くの医療スタッフが懸命に治療を行っていることが多いです。
中には心臓マッサージや除細動器を使用している場合もあり、
非常に緊迫した場面であるため、即座に対応することが求められます。
これを実行するためには日々緊急時のイメージトレーニングや練習を行う必要があります。
この辺は経験だと言われることもありますが、やればやるほどそれを痛感します。
もちろん施設によってPCPS導入時に臨床工学技士が行うことは異なりますが、
やるべきことがある場合は正確かつ素早く実行できるようにする必要があります。
PCPSの開始手順
先ほど紹介した
①機械と回路、使用物品の準備
②回路のプライミング
については施設や使用するPCPSの機種によって大きく異なるため、今回は割愛させていただきます。
ただ、PCPSの開始操作については基本的にどの機種でも大差はないため、説明させていただきます。
あくまでこれは当院での方法でもあるため、
開始手順は自施設のものを参考に、取り入れれそうなものは知識として身に着けてください。
まずは回路側を清潔側に渡すことですが、医師が手練れの熟練であればいいのですが、
そうでない場合は回路の清潔不潔がわかりにくく、触ってしまうことや
回路を切断する場所がわからないので聞いてくることがあるので
その対応は必要です。
なお、これも機種によって大きく異なるため、今回は詳しい説明は割愛させていただきます。
次は、脱血側のクランプを外し、ポンプをスタートさせます。
この時、送血側のクランプをポンプスタートの前に外してしまうと、
気泡が混入する可能性があるため、非常に危険です。
クランプを外すのは開始直前であることが多く、この手順を失敗すると
開始が遅れる可能性が非常に高いので要注意です。
PCPSは遠心ポンプを用いていますので、脱血側を先にクランプを外し、
ポンプスタートするというのはどこでも共通だと思います。
ちなみに遠心ポンプであるため、ポンプスタート前に送血側のクランプを外していないからといって
回路の圧が急上昇して破損ということはあり得ませんので大丈夫です。
なお、人工心肺などで用いられるローラーポンプでPCPSを稼働することがあれば必要です。
（そんなPCPS見たことはないです）
ポンプスタートさせたら2000回転程まで上昇させ、送血側のクランプを外します。
この時に脱血不良がないことを確認し、
人工肺の酸素化を開始させるために酸素の吹送を開始しましょう。
人工肺を機能させるためには必須の項目なのですが、
PCPSの導入時は開始操作に気を取られて忘れがちです。
私も何度もやらかしたことがあるのですが、開始して以降、脱血側と送血側の血液が変わらないので
酸素化できていないということには気づくことができます。
どれほど焦っていても酸素の吹送は忘れないようにしましょう。
ちなみに、2000回転からは医師の指示にもよりますが、徐々に回転数を上げていき、
血圧がある程度許容できるラインまで上昇させていきます。
ただし、3500回転以上になると溶血のリスクがあるともいわれており、
この回転数以上は上げないのが一般的です。
ただ、この辺についてもメーカーの推奨があったり、
施設の考え方によっては3000回転以上上げないという考え方もあります。
まとめ
今回はPCPSの基本情報、導入手順、について紹介してきました。
PCPSを導入するタイミングで活躍できる臨床工学技士はICUでも信頼される人物に慣れること間違いなしです。
PCPSの主な挿入場所はICU以外にもカテ室や手術室、救急外来など様々ですが、
どの場面でも1分１秒が争われる場面が多いです。
正直PCPSの導入は何回やってもなれるものではないですが、
達成感はものすごくありますし、
チーム医療に貢献することもできます。
病院で信頼される臨床工学技士になるためにもぜひPCPSの導入について覚えて行ってください。
また、後日管理方法についても紹介していくので興味がある方はお待ちください。
一緒に頑張りましょう！
